Allegato 1BIS
DOMANDA DI CANDIDATURA – DICHIARAZIONI RAGGRUPPAMENTO

OGGETTO: PROCEDURA FINALIZZATA ALLA SELEZIONE DI ENTI DELTERZO SETTORE DISPONIBILI ALLA CO-PROGETTAZIONE, AI SENSI DELL'ART. 55, COMMA 3, DEL D. LGS. N. 117/2017, PER L’EFFETTUAZIONE DEL SERVIZIO DI SOCCORSO SANITARIO EXTRAOSPEDALIERO DI BASE E ALTRE ATTIVITÀ DA GARANTIRE IN OCCASIONE DELLA XXV EDIZIONE DEI GIOCHI OLIMPICI INVERNALI E DELLA XIV EDIZIONE DEL GIOCHI PARALIMPICI INVERNALI DI MILANO - CORTINA 2026.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
(ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

•	Associazione temporanea (ATI/ATS)_______________________________________
•	Consorzio di cui 65 comma 2 lettera d) del D. Lgs. 36/2023 e s.m.i.
•	Consorzio di cooperative sociali di cui all’art. 65 comma 2 lettera d) del D. Lgs. 36/2023 e s.m.i.

costituita dalle seguenti ETS:

1.	Capogruppo (o consorziata equivalente)_________________________________________________
2.	___________________________________________________________________________________
3.	___________________________________________________________________________________
4.	___________________________________________________________________________________

I sottoscritti
Nome e Cognome ____________________________ nato a ______________________ il _____________
in qualità di _____________________________________  di _____________________________________
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)
Nome e Cognome ____________________________ nato a ______________________ il _____________
in qualità di _____________________________________  di _____________________________________
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)
Nome e Cognome ____________________________ nato a ______________________ il _____________
in qualità di _____________________________________  di _____________________________________
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)
Nome e Cognome ____________________________ nato a ______________________ il _____________
in qualità di _____________________________________  di _____________________________________
(indicare la carica sociale ricoperta o, se procuratore, precisare gli estremi della procura)
(Riportare per ogni soggetto partner tutte le informazioni sopra indicate)

DICHIARANO congiuntamente

(cancellare la parte che non interessa)

a)	che il raggruppamento è già formalmente costituito in forma associata come sopra descritto (allegare i documenti a comprova);

b)	di impegnarsi, in caso di partecipazione all’attuazione del progetto esecutivo esito della co-progettazione, a conferire mandato collettivo all’Ente Capofila, la quale stipulerà la convenzione in nome e per conto proprio e degli Enti Partner e a produrre, prima della sottoscrizione dell’accordo di collaborazione, nella forma della convenzione, atto notarile di Forma aggregata temporanea dal quale risulti: 
o	il conferimento di mandato speciale gratuito ed irrevocabile a chi legalmente rappresenta l’impresa Capofila;
o	l’inefficacia nei confronti dell’Ente, della revoca del mandato stesso per giusta causa;
o	l’attribuzione all’impresa Capofila, da parte degli Enti Partner, della rappresentanza esclusiva anche processuale nei confronti dell’Ente per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dalla procedura fino alla estinzione di ogni rapporto; 
o	le modalità adottate per la rendicontazione delle spese e gli accordi per la gestione delle richieste di liquidazione delle note di debito e dei conseguenti flussi finanziari;
o	la non suddivisione in quote di partecipazione in quanto le stesse verranno definite nel piano economico finanziario parte della convenzione formulata ad esito della coprogettazione e che queste potranno essere oggetto di modifiche concordate negli spazi previsti dagli strumenti di governance e sulla base delle attività effettivamente eseguite.

c)	che per l’esecuzione si avvale dei seguenti Enti aderenti:
	ETS	CODICE FISCALE ETS	SEDE LEGALE ETS	LEGALE RAPPRESENTANTE ETS	

					
					
(compilare una riga per ogni ETS)

Ente	Legale Rappresentante 	Firma

________________________	_________________________________	_________________
________________________	_________________________________	_________________
________________________	_________________________________	_________________
________________________	_________________________________	_________________

(Firma del Legale Rappresentante di ogni Ente coinvolti)